まとめ：肺血栓塞栓症（空気塞栓などは別頁）

52回まとめファイルについての最新情報は　こちら　から
51回専門医試験の体験記については　こちら　から
51回まとめファイル購入者の方々の結果と寄せられた声は　こちら　から
お問い合せ、体験談、筆記試験採点結果は　classicanesthesia2@gmail.com まで
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・



基礎知識
□麻酔科が関与するPTEのうち14~16%が術中発症である（怖）
□APEの原因となるDVT患者のスクリーニングには、臨床症状（下腿の腫脹や発赤、痛みなど）と血清D-dimer（術中には手術侵襲で上昇するため鋭敏な指標ではない）
□DVT患者ではリスクの階層化に従い、理学的療法や抗凝固療法で予防（DVT予防とリスクでは別項目でまとめます）

分類
□massivePE：左右主肺動脈などの中枢の血栓塞栓。急性右心不全から循環虚脱（低血圧、ショック、心肺停止）
□sub-massivePE：血圧は維持されているものの右心不全徴候あり
□non-massivePE：右心不全を伴わずに、低酸素血症やEtCO2の低下のみ認める。

症状・徴候

※意識があれば

□胸痛

□呼吸困難

□咳・冷感

□頻呼吸（＞20回/分）

□頻脈、発熱など

※意識がなければ

□低酸素血症、酸素飽和度低下

□血圧低下・ショック・最悪心停止

□EtCO2低下（EtCO2-PaCO2較差増大）

□右心不全徴候（頸静脈怒張、頻脈など）

検査

□血液ガス：低酸素血症、EtCO2-PaCO2較差増大
□心電図：右心不全があれば右脚ブロックなど
□D-dimer：除外診断には有用。手術侵襲で上昇することが多いため、診断価値は低い。
□肺血管造影（手術室で可能。施設による）
□胸部造影CT：確定診断
□超音波（TTE、TEE）：右室負荷所見（拡張終期の著明な右室拡張、心室中隔が左室側へ張り出す心室中隔奇異運動、右室壁運動低下）、左室の扁平化⇒sub-massive以上のAPEで。TEEは左右中枢肺動脈における血栓塞栓の直接診断で頻度が高い。

治療
□バイタル維持（輸液、各種昇圧薬）、心肺蘇生
□心停止またはそれに準ずるような循環虚脱が生じれば、CPRを行いながら補助循環（PCPS）の準備。
□状況、施設によっては経カテーテル的治療（血栓吸引、溶解）、外科的血栓塞栓摘除術
□抗凝固療法：ヘパリン5000単位静注後1400単位程度/h持続。APTTを対照値の1.5~2.5倍に維持。
□血栓溶解療法：ウロキナーゼやモンテプラーゼ。術中は使用しにくいが、蘇生に反応しない症例に対して、出血を考慮しても有用であるとのデータもあるよう。
□予防には未分画ヘパリンや低分子ヘパリン（日本適応未）、フォンダパリヌクスを用いる。ワーファリンは術中APEや術直前のVTE予防の適応はない。一般的にはヘパリン投与後の継続的な抗凝固療法として使用する。PT-INRは1.5~2.5に維持する。

※麻酔科医としての急性期の対応
□術者に知らせ、手術一旦中止。応援の麻酔科医を集める（hurry call）
□術中APEが生じた時のプロトコールが各施設で決まっていればそれに従う（術中肺動脈造影や治療など）
□TEEなどで診断できれば診断。
□抗凝固療法（ヘパリン5000単位iv）
□バイタルの維持に努める（輸液、昇圧薬）